Ist EMDR eine echte Alternative zum „Goldstandard“ KVT bei Zwangsstörungen? Wir werfen einen Blick auf die Wissenschaft!

Wenn es um die Behandlung von Zwangsstörungen (OCD) geht, führt meist kein Weg an der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) vorbei. Doch was ist mit EMDR, einer Methode, die eigentlich aus der Traumatherapie kommt? Eine spannende Studie von Marsden et al. (2018) hat genau diese beiden Methoden gegeneinander antreten lassen. Die Ergebnisse sind überraschend – und haben ein wichtiges statistisches Detail, das wir uns genau ansehen müssen.

Was ist eigentlich der „Goldstandard“? (ERP erklärt)
Die weltweit am besten untersuchte und empfohlene Methode ist die KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement (auf Englisch: Exposure and Response Prevention, kurz ERP). Das Prinzip klingt simpel, ist aber harte Arbeit: Patienten setzen sich gezielt den Situationen aus, die ihren Zwang auslösen (z. B. Türklinken anfassen), verzichten dann aber bewusst auf die sonst übliche Zwangshandlung (z. B. Händewaschen). Ziel ist es zu lernen, dass die Angst von alleine sinkt, ohne dass man das Ritual durchführt.

Die Studie: EMDR vs. ERP
In der untersuchten randomisiert-kontrollierten Studie wurden 55 Teilnehmer mit Zwangsstörungen zufällig auf zwei Gruppen aufgeteilt:

Die EMDR-Gruppe: Diese Patienten erhielten eine spezielle Anpassung des EMDR-Protokolls für Zwänge. Dabei wurden mit Hilfe der schnellen Augenbewegungen sowohl aktuelle Auslöser (die Zwangsgedanken) verarbeitet, dann Zukunftsszenarien als auch mögliche traumatische Ereignisse aus der Vergangenheit.

Die KVT (ERP)-Gruppe: Diese Patienten erstellten eine „Angst-Hierarchie“ und übten systematisch, sich den Ängsten zu stellen (in vivo und in der Vorstellung), ohne die Zwangshandlungen auszuführen.

Die Ergebnisse: Ein statistisches Dilemma? Das Fazit der Forscher auf den ersten Blick: Beide Methoden funktionieren! Es gab statistisch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen – beide zeigten Verbesserungen.

ABER – Der Blick auf die Zahlen (numerischer Trend): Hier wird es spannend: Wenn man sich die reinen Zahlen ansieht, hatte die KVT (ERP) die Nase vorn.

Der Effekt der Symptomreduktion war bei der KVT etwas stärker (Cohen’s d = -0.24 zugunsten der KVT).

Mehr Patienten in der KVT-Gruppe erreichten eine „klinisch signifikante Verbesserung“ (40,0 % bei KVT vs. 21,4 % bei EMDR).

Warum war das Ergebnis dann „nicht signifikant“? Das Problem war vermutlich vermutlichdie statistische Power. Mit nur 55 Teilnehmern war die Stichprobe zu klein, um diesen kleineren Vorteil der KVT statistisch zweifelsfrei zu beweisen. Man kann also vermuten: Hätte man 500 statt 55 Leute getestet, wäre die KVT wahrscheinlich auch statistisch als die überlegene Methode bestätigt worden.

Fazit: EMDR erwies sich als machbare Alternative, besonders für Menschen, die ERP nicht machen können oder wollen. Dennoch bleibt die ERP (KVT) numerisch und basierend auf der breiten Studienlage der unangefochtene Platzhirsch.

Studie: Marsden, Z., Lovell, K., Blore, D., Ali, S., & Delgadillo, J. (2018). A randomized controlled trial comparing EMDR and CBT for obsessive-compulsive disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25, e10–e18. https://doi.org/10.1002/cpp.2120

Es kann sehr frustrierend und entmutigend sein wenn (sogar nach einer abgeschlossenen Therapie) nach einiger Zeit die Angst doch mal wieder zurückkommt. Wie wir diese Rückschläge bewerten (und wie wir danach handeln), kann jedoch sehr entscheidend sein…

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Studien (nur kleine Auswahl):

Bandarian-Balooch, S., Neumann, D. L., & Boschen, M. J. (2015). Exposure treatment in multiple contexts attenuates return of fear via renewal in high spider fearful individuals. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 47, 138-144.

Bagley, L. R., & Bandarian-Balooch, S. (2020). Attenuation of renewal of fear using context similarity with spider fearful individuals. Learning and Motivation, 70, 101630.

Gearing, R. E., Schwalbe, C. S., Lee, R., & Hoagwood, K. E. (2013). The effectiveness of booster sessions in CBT treatment for child and adolescent mood and anxiety disorders. Depression and anxiety, 30(9), 800-808.

Kindred, R., Bates, G. W., & McBride, N. L. (2022). Long-term outcomes of cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of Anxiety Disorders, 102640.

Das Überwinden von Ängsten kann eine transformative Erfahrung sein, und manchmal ist es hilfreich, maximale Angst zu ertragen, um sie zu besiegen. Im Alltag geschieht dies oft auf natürliche Weise, ohne Psychotherapie. Wenn wir uns beispielsweise einer herausfordernden Situation stellen, die unsere Ängste auslöst, ermöglichen wir uns selbst, zu wachsen und Selbstvertrauen aufzubauen. Indem wir die Angst aushalten und sie nicht vermeiden, gewinnen wir Kontrolle über unsere Reaktionen und können nach und nach unsere Ängste überwinden. Dieser Prozess kann langsam sein, aber er kann dazu führen, dass wir uns mutiger und selbstbewusster fühlen, ohne auf professionelle Hilfe angewiesen zu sein.

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Studien (nur kleine Auswahl):

Abramowitz, J. S., Deacon, B. J., & Whiteside, S. P. (2019). Exposure therapy for anxiety: Principles and practice. Guilford Publications.

Bandarian-Balooch, S., Neumann, D. L., & Boschen, M. J. (2015). Exposure treatment in multiple contexts attenuates return of fear via renewal in high spider fearful individuals. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 47, 138-144.

Craske, M. (2015). Optimizing exposure therapy for anxiety disorders: an inhibitory learning and inhibitory regulation approach. Verhaltenstherapie, 25(2), 134-143.

Mystkowski, J. L., Craske, M. G., Echiverri, A. M., & Labus, J. S. (2006). Mental reinstatement of context and return of fear in spider-fearful participants. Behavior Therapy, 37(1), 49-60.

Nelson, E. A., Deacon, B. J., Lickel, J. J., & Sy, J. T. (2010). Targeting the probability versus cost of feared outcomes in public speaking anxiety. Behaviour Research and Therapy, 48(4), 282-289.

Wolitzky, K. B., & Telch, M. J. (2009). Augmenting in vivo exposure with fear antagonistic actions: A preliminary test. Behavior Therapy, 40(1), 57-71.

Viele Menschen, die unter Schlafstörungen leiden, versuchen den Schlaf durch Schlafmittel zu erzwingen. Dabei nehmen sie die Nebenwirkungen von Medikamente in Kauf, obwohl es in Form der kognitiven Verhaltenstherapie bei Schlafstörungen eine äußerst effektive Alternative gibt. Die gute Nachricht: Viele Therapieelemente können problemlos (auch ohne Therapeut) in den Alltag integriert werden. Dabei können auch Apps helfen (z.B. https://play.google.com/store/apps/details?id=gov.va.mobilehealth.ncptsd.cbti)…

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Studien (nur kleine Auswahl):

Chow, P. I., Ingersoll, K. S., Thorndike, F. P., Lord, H. R., Gonder-Frederick, L., Morin, C. M., & Ritterband, L. M. (2018). Cognitive mechanisms of sleep outcomes in a randomized clinical trial of internet-based cognitive behavioral therapy for insomnia. Sleep Medicine, 47, 77-85.

Gee, B., Orchard, F., Clarke, E., Joy, A., Clarke, T., & Reynolds, S. (2019). The effect of non-pharmacological sleep interventions on depression symptoms: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep medicine reviews, 43, 118-128.

Hasan, F., Tu, Y. K., Yang, C. M., Gordon, C. J., Wu, D., Lee, H. C., … & Chiu, H. Y. (2022). Comparative efficacy of digital cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review and network meta-analysis. Sleep medicine reviews, 61, 101567.

Lowe, C. J., Safati, A., & Hall, P. A. (2017). The neurocognitive consequences of sleep restriction: a meta-analytic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 80, 586-604.

Soh, H. L., Ho, R. C., Ho, C. S., & Tam, W. W. (2020). Efficacy of digital cognitive behavioural therapy for insomnia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep medicine, 75, 315-325.

Staines, A. C., Broomfield, N., Pass, L., Orchard, F., & Bridges, J. (2022). Do non‐pharmacological sleep interventions affect anxiety symptoms? A meta‐analysis. Journal of Sleep Research, 31(1), e13451.

van Straten, A., & Cuijpers, P. (2009). Self-help therapy for insomnia: a meta-analysis. Sleep medicine reviews, 13(1), 61-71.

Van Straten, A., van der Zweerde, T., Kleiboer, A., Cuijpers, P., Morin, C. M., & Lancee, J. (2018). Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: a meta-analysis. Sleep medicine reviews, 38, 3-16.

Die Forschungslage ist eindeutig: je mehr wir Angst umarmen (Exposition, Konfrontation), desto mehr wird sie uns aus ihrem Klammergriff entlassen. Aber wie kann die therapeutische Angst-Konfrontation noch effektiver gestaltet werden? Studien konnten zeigen, dass es bei der Behandlung von Angststörungen, langfristig effektiver ist, nicht immer wieder dieselbe Situation zu konfrontieren, sondern unterschiedliche angstauslösende Situationen zu meistern. Durch die Konfrontation mit verschiedenen Herausforderungen wird gelernt, dass die Angst nicht immer in jeder Situation berechtigt ist und man die Kontrolle über die Angst gewinnen kann. Eine einseitige Konfrontation mit einer bestimmten Situation kann jedoch beitragen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr der Angst (return of fear) vergleichsweise steigt. Im Video wird die spannende Forschungslage zu diesem Thema beleuchtet…

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Studien (nur kleine Auswahl):

Bandarian-Balooch, S., Neumann, D. L., & Boschen, M. J. (2015). Exposure treatment in multiple contexts attenuates return of fear via renewal in high spider fearful individuals. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 47, 138-144.

Burck, E. (2019). Angst-Was hilft wirklich gegen Angst und Panikattacken?: Die effektivsten Strategien gegen Angst und Panik aus Sicht der Forschung. BoD–Books on Demand.

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour research and therapy, 58, 10-23.

de Jong, R., Lommen, M. J., de Jong, P. J., & Nauta, M. H. (2019). Using multiple contexts and retrieval cues in exposure-based therapy to prevent relapse in anxiety disorders. Cognitive and Behavioral Practice, 26(1), 154-165.

Gunther, L. M., Denniston, J. C., & Miller, R. R. (1998). Conducting exposure treatment in multiple contexts can prevent relapse. Behaviour research and therapy, 36(1), 75-91.

Mineka, S., Mystkowski, J. L., Hladek, D., & Rodriguez, B. I. (1999). The effects of changing contexts on return of fear following exposure therapy for spider fear. Journal of consulting and clinical psychology, 67(4), 599.

Shiban, Y., Schelhorn, I., Pauli, P., & Mühlberger, A. (2015). Effect of combined multiple contexts and multiple stimuli exposure in spider phobia: A randomized clinical trial in virtual reality. Behaviour research and therapy, 71, 45-53.

„Vertraue auf deine Gefühl.“

„Deine Gefühle zeigen dir den Weg.“

„Verlass dich ganz auf dein Bauchgefühl.“

So sinnvoll derartige Ratschläge in vielen Fällen auch sind, so problematisch können sie werden, wenn daraus die Überzeugung (Metakognition) erwächst, dass Gefühle IMMER Recht haben und UNTRÜGLICHE WEGWEISER sind. Nur weil sich der Konsum mancher Drogen fantastisch ANFÜHLT, heißt das noch lange nicht, dass sie mir auch langfristig gut tun. Ebenso kann das ausgeschlagene Bewerbungsgespräch bei der Traumfirma (weil man die Bewertungsangst nicht ertragen hat), langfristig zu Bedauern und Depressivität führen. Ziel der Psychotherapie ist also in vielen Fällen eine realistischere Sichtweise auf die eigenen Gefühle zu gewinnen. Gefühle sind gute Ratgeber, aber sie können sich auch mal irren…

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Studien (nur kleine Auswahl; weitere Studien im Buch „Angst – Was hilft wirklich…“):

Callesen, P., Reeves, D., Heal, C., & Wells, A. (2020). Metacognitive therapy versus cognitive behaviour therapy in adults with major depression: A parallel single-blind randomised trial. Scientific reports, 10(1), 1-10.

Hagen, R., Hjemdal, O., Solem, S., Kennair, L. E. O., Nordahl, H. M., Fisher, P., & Wells, A. (2017). Metacognitive therapy for depression in adults: a waiting list randomized controlled trial with six months follow-up. Frontiers in psychology, 8, 31.

Haseth, S., Solem, S., Sørø, G. B., Bjørnstad, E., Grøtte, T., & Fisher, P. (2019). Group metacognitive therapy for generalized anxiety disorder: A pilot feasibility trial. Frontiers in psychology, 10, 290.

Hjemdal, O., Solem, S., Hagen, R., Kennair, L. E. O., Nordahl, H. M., & Wells, A. (2019). A randomized controlled trial of metacognitive therapy for depression: analysis of 1-year follow-up. Frontiers in Psychology, 1842.

Normann, N., & Morina, N. (2018). The efficacy of metacognitive therapy: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in psychology, 9, 2211.

Normann, N., van Emmerik, A. A., & Morina, N. (2014). The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and depression: A meta‐analytic review. Depression and anxiety, 31(5), 402-411.

Sharma, V., Sagar, R., Kaloiya, G., & Mehta, M. (2022). The scope of metacognitive therapy in the treatment of psychiatric disorders. Cureus, 14(3).

Wells, A., Reeves, D., Heal, C., Davies, L. M., Shields, G. E., Heagerty, A., … & Capobianco, L. (2022). Evaluating Metacognitive Therapy to Improve Treatment of Anxiety and Depression in Cardiovascular Disease: The NIHR Funded PATHWAY Research Programme. Frontiers in Psychiatry, 13.

Der „Pokémon Go“-Hype, der die Menschen im Spätsommer 2016 in Scharen auf die Straßen trieb, war der erste Beweis für die Massentauglichkeit der „erweiterten Realität“ (Augmented Reality; AR). Auch wenn die neue Technologie (insbesondere Zuckerbergs Metaverse) häufig zurecht kritisiert wird, so birgt sie doch einige Chancen für die Psychotherapie. So können beispielsweise Verhaltensexperimente und Expositionsübungen mit gefürchteten Stimuli (z.b Spinnen, Kakerlaken, Schlangen, etc) so lange durchgeführt werden, bis eine Habituation (Gewöhnung) eintritt und die Angst verlernt wird. Aber wie gut ist die Therapie in der erweiterten Realität im Vergleich zu normaler Therapie in der „echten“ Wirklichkeit?

Studien (nur kleine Auswahl):

Albakri, G., Bouaziz, R., Alharthi, W., Kammoun, S., Al-Sarem, M., Saeed, F., & Hadwan, M. (2022). Phobia Exposure Therapy Using Virtual and Augmented Reality: A Systematic Review. Applied Sciences, 12(3), 1672.

Abate, A. F., Nappi, M., & Ricciardi, S. (2011, July). AR based environment for exposure therapy to mottephobia. In International Conference on Virtual and Mixed Reality (pp. 3-11). Springer, Berlin, Heidelberg.

Baus, O., & Bouchard, S. (2014). Moving from virtual reality exposure-based therapy to augmented reality exposure-based therapy: a review. Frontiers in human neuroscience, 8, 112.

Botella, C., Pérez-Ara, M. Á., Bretón-López, J., Quero, S., García-Palacios, A., & Baños, R. M. (2016). In vivo versus augmented reality exposure in the treatment of small animal phobia: a randomized controlled trial. PloS one, 11(2), e0148237.

De Witte, N. A., Scheveneels, S., Sels, R., Debard, G., Hermans, D., & Van Daele, T. (2020). Augmenting exposure therapy: mobile augmented reality for specific phobia. Frontiers in Virtual Reality, 8.

Tsai, C. F., Yeh, S. C., Huang, Y., Wu, Z., Cui, J., & Zheng, L. (2018). The effect of augmented reality and virtual reality on inducing anxiety for exposure therapy: a comparison using heart rate variability. Journal of Healthcare Engineering, 2018.

Was ist der schnellste Weg, um Angst loszuwerden? Die meisten Forscher und Psychotherapeuten würden diese Frage wohl ohne langes Überlegen (und zu Recht) mit „Exposition“ beantworten. Wer sich seiner Angst stellt und merkt, dass seine schlimmsten Befürchtungen gar nicht eintreten und die Angst-Symptome im Laufe der Zeit abflauen (Habituation), ist auf dem besten Wege, seine Angst ein und für allemal zu überwinden.

Wer jedoch glaubt, dass diese äußerst effektive Verhaltenstherapie eine Entdeckung berühmter Psychologen sei, der irrt. Schon Goethe unterzog sich selbst zur Bewältigung seiner Höhenangst (Akrophobie) einer äußerst extremen Expositionstherapie. Hierzu erklomm er immer wieder heimlich das höchste Gebäude seiner Zeit: die Kathedrale von Straßburg (142 m).

Neuere Forschungsergebnisse sprechen dafür, dass Goethe damit (mal wieder) seiner Zeit voraus war. Denn aktuelle Studien, in denen beispielsweise Patienten mit Höhenangst mit verschlossenen Augen rückwärts auf ein Geländer zuliefen (Wolitzki & Telch, 2009), scheinen zu bestätigen: je extremer die Exposition, desto größer der Therapieerfolg.

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Studien (nur kleine Auswahl):

Baker, A., Mystkowski, J., Culver, N., Yi, R., Mortazavi, A., & Craske, M. G. (2010). Does habituation matter? Emotional processing theory and exposure therapy for acrophobia. Behaviour research and therapy, 48(11), 1139-1143.

Burck, E. (2019). Angst-Was hilft wirklich gegen Angst und Panikattacken?: Die effektivsten Strategien gegen Angst und Panik aus Sicht der Forschung. BoD–Books on Demand.

Craske, M. (2015). Optimizing exposure therapy for anxiety disorders: an inhibitory learning and inhibitory regulation approach. Verhaltenstherapie, 25(2), 134-143.

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour research and therapy, 58, 10-23.

Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour research and therapy, 46(1), 5-27.

Craske, M. G., Liao, B., Brown, L., & Vervliet, B. (2012). Role of inhibition in exposure therapy. Journal of Experimental Psychopathology, 3(3), 322-345.

Nelson, E. A., Deacon, B. J., Lickel, J. J., & Sy, J. T. (2010). Targeting the probability versus cost of feared outcomes in public speaking anxiety. Behaviour Research and Therapy, 48(4), 282-289.

Wolitzky, K. B., & Telch, M. J. (2009). Augmenting in vivo exposure with fear antagonistic actions: A preliminary test. Behavior Therapy, 40(1), 57-71.

Viele Menschen, die an übermässigen Ängsten leiden, werden auch von Schlafstörungen geplagt. Aber sind Schlafstörungen auch die Ursache vieler Ängste? Sollte dies der Fall sein, müsste durch effektive Schlaftrainings ein Rückgang der Ängstlichkeit zu beobachten sein. Im Video schauen wir uns die Ergebnisse großer Metaanalysen und einflussreicher Einzelstudien an. Zusätzlich gibt es – abgeleitet aus den Forschungsergebnissen – 7 Tipps für einen erholsamen Schlaf.

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Studien und Bücher (nur kleine Auswahl; weitere Studien sind im Buch: „Angst – was hilft wirklich…“ zu finden):

Amiri, S., Hasani, J., & Satkin, M. (2021). Effect of exercise training on improving sleep disturbances: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Sleep Medicine, 84, 205-218.

Benz, F., Knoop, T., Ballesio, A., Bacaro, V., Johann, A. F., Rücker, G., … & Baglioni, C. (2020). The efficacy of cognitive and behavior therapies for insomnia on daytime symptoms: A systematic review and network meta-analysis. Clinical Psychology Review, 80, 101873.

Dutcher, C. D., Dowd, S. M., Zalta, A. K., Taylor, D. J., Rosenfield, D., Perrone, A., … & Smits, J. A. (2021). Sleep quality and outcome of exposure therapy in adults with social anxiety disorder. Depression and anxiety, 38(11), 1182-1190.

Kleim, B., Wilhelm, F. H., Temp, L., Margraf, J., Wiederhold, B. K., & Rasch, B. (2014). Sleep enhances exposure therapy. Psychological medicine, 44(7), 1511-1519.

Lancee, J., van Straten, A., Morina, N., Kaldo, V., & Kamphuis, J. H. (2016). Guided online or face-to-face cognitive behavioral treatment for insomnia: a randomized wait-list controlled trial. Sleep, 39(1), 183-191.

Maurer, L. F., Schneider, J., Miller, C. B., Espie, C. A., & Kyle, S. D. (2021). The clinical effects of sleep restriction therapy for insomnia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep medicine reviews, 58, 101493.

Pace-Schott, E. F., Verga, P. W., Bennett, T. S., & Spencer, R. M. (2012). Sleep promotes consolidation and generalization of extinction learning in simulated exposure therapy for spider fear. Journal of psychiatric research, 46(8), 1036-1044.

Staines, A. C., Broomfield, N., Pass, L., Orchard, F., & Bridges, J. (2022). Do non‐pharmacological sleep interventions affect anxiety symptoms? A meta‐analysis. Journal of Sleep Research, 31(1), e13451.

Xie, Y., Liu, S., Chen, X. J., Yu, H. H., Yang, Y., & Wang, W. (2021). Effects of exercise on sleep quality and insomnia in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Psychiatry, 12, 676.

Viele glauben an sie. Viele haben einen. Glücksbringer sind Gegenstände, die uns durch viele schwierige Situationen begleitet haben und denen wir zuschreiben, dass wir diese brenzligen Situationen überstanden haben, weil sie uns Glück gebracht haben. Aber sind Talismane auch therapeutisch nutzbar? Können sie als Gedächtnisstützen an bereits erfolgreich überstandene Angst-Situationen genutzt werden? Spenden sie uns die notwendige Ruhe, um auch neue angsteinflößende Situationen gelassen zu überstehen? Oder ist das Mitführen von Glücksbringern letztlich sogar ein kontraproduktives Sicherheitsverhalten, wodurch Fortschritte ausgebremst werden?

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Studien (nur kleine Auswahl):

Culver, N. C., Stoyanova, M., & Craske, M. G. (2011). Clinical relevance of retrieval cues for attenuating context renewal of fear. Journal of Anxiety Disorders, 25(2), 284-292.

Dibbets, P., Moor, C., & Voncken, M. J. (2013). The effect of a retrieval cue on the return of spider fear. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(4), 361-367.

Dibbets, P., Moor, C., & Voncken, M. J. (2013). The effect of a retrieval cue on the return of spider fear. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(4), 361-367.

Shin, K. E., & Newman, M. G. (2018). Using retrieval cues to attenuate return of fear in individuals with public speaking anxiety. Behavior therapy, 49(2), 212-224.